PUBALGIA: una patologia in continuo aumento fra i pattinatori.
PUBALGIA: UNA
PATOLOGIA IN CONTINUO AUMENTO FRA I PATTINATORI.
A cura di:
prof. Rosario Bellia – fisioterapista della F.I.H.P.,
dott. Alessandro Spreafico - ortopedico traumatologo,”Ospedale Civile” di
Vimercate (MI).
Revisione maggio 2006
L’articolo completo è presente nel sito:
http://www.sportmedicina.com/pubalgia.htm
Il termine pubalgia corrisponde ad
una sindrome dolorosa del carrefour pubico osservata nello sportivo e che
raggruppa sotto una stessa denominazione entità anatomo-cliniche distinte,
talvolta collegate e con ezipatologia comune: la malattia degli adduttori,
l’osteoartropatia pubica, la patologia della parete addominale.
La pubalgia colpisce i
pattinatori giovani (16-18 anni) nella fase d ‘aumento di carico specie dopo
potenziamento specifico e in modo elettivo i velocisti nella ricerca di un
miglioramento della frequenza del gesto
tecnico, sia in fase di partenza che nella fase d’incrocio all’uscita di curva.
I pattinatori maturi (25-30 anni)
presentano questa patologia in seguito ad aumento di carico dopo un periodo di
inattività forzata.
L’anamnesi e l’esame del paziente
permettono di trovare un certo numero di fattori eziopatogenetici comuni che
favoriscono questo tipo di malattia.
Fattori intrinseci:
- Asimmetria
degli arti inferiori (con conseguente non equilibrato lavoro dei muscoli
adduttori);
- Patologie a carico del piede (valgo, varo, pronato,
supinato, ecc…); - Patologie all’articolazione del ginocchio nella sua
globalità (capsula, legamenti, ecc.); - Postumi di distorsioni articolari (ginocchio –
piede), postumi di patologie muscolari (strappi, stiramenti, ecc…
tendinopatie, borsiti, ecc…); - Limitazioni articolari a livello coxo- femorale e
problemi congeniti ( displasie di lieve entità, coxa-vara, coxa-valga,
coxa-plana, ecc…), antiversione del
bacino, iperlordosi lombare; - L’ipotonia costituzionale o acquisita della parete
addominale inferiore verso gli obliqui (col suo assottigliamento, la sua
deiscenza e talvolta uno strato pre- erniario); - La deficienza del canale inguinale il cui orifizio
interno è più o meno dilatato e che presenta esso stesso una situazione
pre-erniaria. - Questi fattori stanno all’origine della forma
parietale delle pubalgie. Alcuni fattori biomeccanici della catena motoria
del carrefour pubico possono essere fonte di “sforbiciamento” della
sinfisi o di tensioni anomale degli elementi muscolo-tendineo-aponeurotici
che vi si ancorano.
Fattori Tecnici:
L’importanza dell’allenamento e il suo svolgimento nel
tempo sono fattori favorenti, come la inadeguata qualità degli esercizi di
allungamento muscolare, un riscaldamento mal condotto o il materiale inadatto
alle caratteristiche personali dell’atleta (scarpe-piastre ecc..).
a) Allenamenti su piste piane piccole (tipo palestra nel
periodo invernale); è un fattore favorente sia per la dimensione ( passi
incrociati molto intensi) sia per le diverse pavimentazioni “gommose”;
b) Posizione nella fase della partenza sprint;
c) Asimmetria dell’azione nella fase di recupero dopo la
spinta;
d) Sovraccarico muscolare dopo allenamento delle partenze
o ripetute in salita;
e) Posizione non corretta della piastra sulla scarpa.
f) Utilizzo di un
diametro di ruote e lunghezze delle piastre non adeguato all’età, che causa
sovraccarico delle strutture sia nella componente tendinea che ossea.
“Malattia degli adduttori” o patologia osteo-tendineo-muscolare degli
adduttori.
La malattia degli adduttori
che colpisce preferibilmente il medio adduttore può corrispondere ad una lesione del corpo tendineo, della giunzione muscolare-tendinea o della sua inserzione sull’osso.
Questa affezione si traduce in un dolore basso sotto-pubico, che s ‘irradia alla faccia interna della coscia, provocato dal gesto tecnico.
L’esame clinico nei casi tipici risveglia un dolore alla palpazione
della parte interna della branca ischio-pubica, così come all’abduzione passiva
a l’adduzione contro la resistenza. Questi test d’adduzione devono essere
effettuati in posizione neutra, in adduzione più flessione e adduzione più
estensione. Bisogna controllare che l’anca possieda una mobilità normale.
- Valutazione della lunghezza degli arti inferiori
con misurazione diretta o indiretta (teleradiografia); - Analisi posturale delle articolazioni
tibio-tarsiche, ginocchia e coxofemorali; - Valutazione
dell’escursione articolare delle articolazioni coxo-femorali ed eventuali differenze fra loro. - Analizzare se esistono delle limitazioni
funzionali a causa di infortuni precedenti o da patologie congenite.
La radiografia è generalmente normale, ma può obbiettivare dei
discreti rimaneggiamenti ossei in corrispondenza dell’inserzione degli adduttori
sulla branca ischio-pubica a tipo di addensamento, d’ irregolarità del contorno
o di calcificazioni. Nei casi difficili la RMN con iniezione di contrasto è in
grado di definire la sede e l’importanza esatta delle lesioni.
Osteo-artropatia pubica
E’ la sola e vera pubalgia,
affezione, nient’affatto peri-articolare come la precedente, ma veramente
articolare, legata al surménage di
quest’ articolazione ed allo squilibrio muscolare fra addominale e adduttori
(tipica degli atleti evoluti o amatori: 30-35 anni). Le algie hanno sede sul
pube e s’irradiano talvolta in basso lungo la faccia interna della coscia, più
raramente in alto verso la parete addominale inferiore. Queste algie, che
insorgono all’inizio del gesto sportivo, possono in seguito comparire durante
movimenti della vita corrente.
L’esame risveglia un dolore localizzato
alla sinfisi alla palpazione superficiale o durante la mobilitazione manuale
per l’appoggio alternato dei due processi della sinfisi.
Eccezionalmente, l’esaminatore
percepirà alla palpazione quest’instabilità della sinfisi chiedendo al paziente
un appoggio monopodalico e alternato (marcia sul posto).
La radiografia nei casi tipici evidenzia dei quadri di
“pseudo-artrite” assai evocatori. Le lesioni sono classificate in 4 stadi evolutivi.
La radiografia può essere
anche normale. La scintigrafia ha allora un apporto diagnostico importante
obbiettivando un’ ipercaptazione.
L’evoluzione sotto trattamento adeguato ( farmacologico,
fisioterapico, riposo attivo, ecc. ) conduce alla guarigione clinica con delle
immagini radiografiche sia persistenti, sia che mostrano una restituito ad integrum delle facce
sinfisarie.
Patologia parietale addominale
E’ l’espressione maggiore di
lesione, il più spesso congenita, della porzione inferiore di muscoli larghi
dell’addome e soprattutto degli elementi costitutivi del canale inguinale.
Si manifesta con dolori in sede sovrapubica, spesso
unilaterali, che s’irradiano verso il pube e i testicoli, progressivi e spesso
evocati da un colpo di tosse, uno starnuto o dalla defecazione.
L’anamnesi permette talvolta di trovare un esordio improvviso, come
ad esempio, veri accidenti traumatici della parete addominale.
I segni cercati all’esame del paziente sono più chiari dopo
uno sforzo e i diversi tempi dell’esame sono eseguiti prima in piedi poi in
posizione supina.
- L’ispezione può mettere in evidenza una tumefazione
lungo la parete addominale in corrispondenza del canale inguinale;
- La contrazione
isometrica dei muscoli addominali è dolorosa.
Bisogna insistere sulla
negatività di certi segni: non algie provocate dalla palpazione della sinfisi
né degli adduttori, non dolorose alla loro contrazione isolata.
La radiografia è il più delle volte negativa, ma in qualche caso può
evidenziare una sinfisi pubica a bordi addensati, talvolta irregolari.
L’ecografia mette invece in risalto l’eventuale lesione muscolare e rileva la
presenza d’ernie, in particolare durante le prove di contrazione.
Trattamento
Quale che sia la forma anatomo-clinica, il trattamento comincia innanzitutto con il
riposo sportivo che va da due a tre settimane fino a tre mesi, in particolar
modo nelle forme di osteo-artropatia pubica, che sono spesso le più ribelli.
Oltre al riposo è sistematica la prescrizione di antinfiammatori non steroidei
o anche di corticosteroidi per via sistemica, impacchi di ghiaccio, stretching
e massaggio trasverso profondo degli adduttori.
Se sono state riscontrate delle
anomalie del tipo descritte nei fattori intrinseci, si deve procedere ad
attuare delle iniziative per attenuare o compensare il problema. Ecco di
seguito alcuni suggerimenti:
1) Nel caso di asimmetria degli arti inferiori ( accertata
con indagine radiografica o dallo specialista con misurazione diretta ),
mettere un rialzo adeguato fra la piastra e la scarpa da pattinaggio e nelle
scarpe normali mettere un plantare personalizzato. Effettuare un controllo dopo
tre mesi, specie se il soggetto è giovane;
2) Nel caso di patologie a carico dei piedi far
confezionare un plantare, che vada a compensare gli squilibri di carico;
3) Se sono presenti patologie d’origine legamentosa,
tendinea, muscolare, bisogna affrontare in modo globale queste problematiche,
perché le cause scatenanti della pubalgia potrebbero essere molto distanti
dalla sede anatomica ( tallonite, fascite plantare, periartrite
scapolo-omerale, tendinite del t. rotuleo, sindrome del tibiale anteriore,ecc ).
Le terapie fisiche consigliate sono: ultrasuoni, laser, ionoforesi, ecc. oltre
ad una terapia farmacologia adeguata ad ogni singolo caso. Questo è valido
anche nei postumi di incidenti muscolari o articolari;
4) Nel caso di limitazioni articolari a livello
coxo-femorale, si consiglia una mobilizzazione attiva assistita con esercizi
adeguati caso per caso;
5) Se è presente un’ipotonia della parete addominale e in
particolare degli obliqui, si consigliano gli esercizi riportati da eseguire in forma simmetrica o anche asimmetrica a seconda del caso;
6) In un’ottica
preventiva è buona norma non utilizzare
con atleti in età evolutiva ruote con diametro elevato e piastre troppo
lunghe, come dimostrato dallo studio dell’ing. Claudio Giorgi presentato a
Piombino il 22.04.06 allo staff tecnico della nazionale italiana. Lo studio
realizzato su atleti rileva, con un grado elevato di scientificità, come ruote oltre il diametro 84 sovraccaricano le
strutture mio-capsulo-legamentose dei giovani atleti, a questa rilevazione farà seguito una verifica con prove di laboratorio.
7) La metodica fondamentale sia per prevenire che per
curare la pubalgia è sicuramente lo stretching
mirato dei muscoli adduttori, però in forma decompensata, cioè in modo che non
si realizzano compensi in altri distretti muscolari. Qui di seguito si
segnalano alcuni esercizi, anche se in letteratura esiste una vasta gamma, vi
consiglio di scegliere due esercizi che percepite più efficaci e di realizzarli
in modo corretto con particolare attenzione alla respirazione.
La ripresa dell’allenamento, nei
casi che rispondono favorevolmente al trattamento medico e soprattutto
fisioterapico, deve essere progressiva, personalizzata e controllata sul piano tecnico.
e-mail: belliarosario@virgilio.it
Immagini
tratte dal libro: Bellia – Sarzo “ Il taping kinesiologico nella traumatologia sportiva – manuale pratico di applicazione” ed. Alea Milano marzo 2011
Bibliografia:
- Corpo movimento sport – ediz. Markes – di Cappellini, Naldi e Nanni del 2006, Pavia .
- Stretching – ediz. mediterranee – di Bob Anderson del 1980, Roma .
- Lesioni dei tessuti molli in medicina dello sport –
ediz. Momento medico – di S. Lachmann del 1989, Roma .
- Traumatologia dello sport – ediz . Masson – di R.G.
Danowski, J.C. Chanussont, del 2000, Milano.
- Lo stretching nel karate – stampato in proprio di Bellia Rosario del 1989;
- L’articolazione sacro-iliaca, biomeccanica e
valutazione. Pubblicato sulla rivista scienza riabilitativa vol. 2 n°1 gennaio
1998 – di Matteo Paci ( Coop. Schola
Firenze );
- Pubalgia da ipo-estensibilità dei muscoli abduttori
dell’anca. Pubblicato sulla rivista : Il fisioterapista . anno 1 n.°3 agosto
1995 – di Maurizio Vincenzi;
- Anali biomeccanica del pattinaggio a rotelle specialità
corsa. Pubblicato nel sito
www.fihp.org/corsa di R. Bellia del 2006;
- Ruolo funzionale degli abduttori dell’anca. Pubblicato
sulla rivista: Il fisioterapista, anno 7 n°6 novembre 2001 – di S. Casati, S. Canali.
